本研究旨在明确，使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa靶向微气泡联合诊断性经胸超声探头引导高机械指数（MI）脉冲，对于改善急性冠状动脉血栓形成动物模型的血管再通和微血管恢复是否有效。
方法
在动物模型中观察不同疗法对血管再通和微血管恢复的影响
本研究以45头猪为对象，创建左前降支血栓性闭塞动物模型（采用triad of Virchow法）。在随机治疗前持续闭塞冠脉20 min，获取基线血管造影、心电图（ECG）结果及左室短轴平面的室壁增厚率。
给药及分组 给予研究对象阿司匹林650 mg，静脉推注肝素80 mg/kg和重组尿激酶原5万U/kg（推荐治疗剂量的1/2，首分钟推注2.5万 U/kg，余在29 min内输注），并随机分为3组：①半量重组尿激酶原组；②半量重组尿激酶原和持续静脉输注非靶向微气泡组；③半量重组尿激酶原和持续静脉输注血小板靶向微气泡组。
高MI 脉冲后危险区域再填充分度 将完成高MI 脉冲后3 s内乳头肌水平的灌注缺损面积定义为危险区域面积。根据高MI脉冲后20~25 s危险区域再填充的情况，分为4种形式：①无填充；②仅外侧再填充；③部分再填充；④完全再填充。早期中心危险区域再填充定义为微气泡治疗后15 min内，危险区域中心部分出现部分或完全增强。
操作流程 在接受微气泡治疗（80 ml 0.9%盐水+非靶向或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa靶向微气泡2 ml，以2.5 ml/min的速度输注，持续30 min）的模型中：①使用增强脉冲序列对左心室短轴进行显影，直至在危险区域中心部分（高MI脉冲后，从内侧至外缘未出现增强的危险区域）内观察到增强。②增至1.9 MI，并在20 Hz的频率下，于左室短轴平面从顶端扫描至基底部。③降至＜0.3 MI，重复再填充成像。如在危险区域中心部分未观察到再填充，40 s内重复高MI（1.9 MI）脉冲。高MI和低MI（0.2 MI）重复30 min，分别在治疗后30 min、60 min和90 min时，重复血管造影和ECG检查。60 min时测量危险区域室壁增厚率，并与治疗前比较。
结果
超声加微气泡治疗可改善患者血管再通率并促进微血管恢复
上述3个组血管造影再通、ST段恢复和室壁增厚率应答情况见表1。
在接受血小板靶向微气泡（3组）和非靶向微气泡治疗（2组）的模型中，基线危险区域面积分别为（2.38±0.83）cm2和（2.49±0.42）cm2（P=0.64）。治疗期间，3组动物模型危险区域中心部分心肌增强再填充的速度大于2组。
治疗开始前，2组和3组两组间危险区域中心部位再填充无差异，但在治疗后10 min，上述两组分别有40%和80%出现了部分或完全心肌增强再填充（P=0.04）。在治疗后30 min，3组全部研究对象的危险区域中心部分出现了部分或完全再填充 （与2组相比P=0.04）。
无论是靶向还是非靶向的微气泡，危险区域中心部位早期再填充可导致较高的心外膜血管再通率，甚至较高的ST段恢复率。
在14个接受血小板靶向或非靶向微气泡治疗，并在60 min出现心外膜血管再通的模型中，有13 个（93%）ST段恢复正常，室壁增厚亦恢复。而在16个接受血小板靶向或非靶向微气泡治疗且在60 min未出现心外膜血管再通的模型中，有6个 （38%）ST段恢复正常，其中5个室壁增厚恢复。
相关机制讨论
早期再通改善的机制
体内研究表明，在治疗急性周围动脉或透析移植血管的血栓时，加用静脉微气泡可提高超声溶解血栓的有效性。
尽管本研究中使用的超声常规用于诊断性成像，但当存在微气泡时，探头发出的频率和MI可诱导空泡活性。空泡通常可分为2种亚型，即稳定型和惰性型。在较低峰值负压下可诱导产生稳定型空泡，进而诱导超微束，这是超声在体外促进血栓溶解的主要机制。
最近有数据证明，在静脉输注微气泡的情况下，必须形成空泡才可显著溶解血栓。
微血管恢复
在急性冠脉综合征（ACS）患者中，心外膜血管内的血栓可栓塞下游血管，导致微血栓，即使心外膜血管再通后仍可减少毛细血管灌注。
发生急性心梗后，ST段恢复正常可作为微血管恢复的重要指标。本研究中，无论给予血小板靶向微气泡还是非靶向微气泡治疗，出现危险区域中心部分早期增强再填充的模型80％以上ST段恢复，即使56％出现了心外膜血管再通。在此种情况下，诊断性超声和微气泡改善微血管血流涉及了至少2种潜在机制。
低频超声可改善闭塞冠脉远端组织灌注，此现象受一氧化氮介导。引导下的高MI 脉冲和微气泡可溶解毛细血管内的微血栓。危险区域内毛细血管再通可降低毛细血管阻力，从而可促进冠状动脉顺向或侧支血流。
小结
本研究结果显示，经静脉给予血小板靶向微气泡联合诊断性经胸超声探头引导高MI脉冲，可显著改善急性冠脉血栓性闭塞后的心外膜血管再通率和微血管恢复。即使心外膜血管未再通，超声也可在毛细血管水平上发挥有益效应，可使ST段恢复正常并改善室壁增厚率。
该结果对改善目前临床治疗有重要意义。对于急性冠脉血栓性闭塞患者，可在院外给予超声和微气泡治疗，待到达介入手术室后再行确定性治疗。即使超声和微气泡治疗未达到心外膜血管再通，微血管血流的改善也可限制梗死面积并缓解症状，此法适用于非ST段抬高心肌梗死和ACS患者。同时，利用超声和微气泡治疗可降低临床纤溶药物的使用剂量，并将增强的纤溶效应仅靶定在超声处理区域，降低远端部位出血风险。另外，该方法可改善微血管血流，有助于危险区域的功能恢复。[9330601]
展望
尽管采用超声技术靶向治疗冠状动脉血栓存在一定挑战，但使用经胸超声可显著改善对微循环的靶定。
例如，三维超声测容探头可在使用高MI脉冲的情况下增加微血管覆盖，并可在低MI成像模式下改善危险区域（或危险体积）显像。另外，在微气泡中添加额外的靶向配基（如靶向血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂或纤维蛋白原），可增加附着于微血栓上的微气泡数目，进而增加高MI脉冲下的血栓断裂量，明显升高微血管血运恢复率。
临床上可使用商品化非靶向微气泡对此补充治疗方案进行检验，进一步明确与单纯心外膜血管再通治疗相比，在溶栓基础上添加引导下诊断性超声和静脉微气泡治疗能否改善病变区域功能及临床转归。
本研究已发表于《循环》杂志[Circulation 2009,119(10):1378]。
