43岁的王先生以右肺上叶腺癌合并胸水,被收入哈医大肿瘤医院放疗一科进行放化疗。科主任徐向英教授了解到患者入院前曾有过左下肢静脉栓塞史,并曾接受过溶栓术,而术后王某又并没有按照医嘱卧床及坚持用药,徐主任当即判断王先生有发生二次栓塞的潜在危险,嘱咐医生注意观察,同时控制其日活动量。
一天病人完成了当日化疗静点,中午在排便后突然呼吸困难,口唇发绀,徐主任等立即赶到病房,初步断定病人出现了肺动脉栓塞,立即给予王某高流量吸氧、镇静、抗凝,保持静脉通道,同时请胸外科、呼吸内科、心电科医师会诊。经分析讨论,排除了心肌梗塞的可能后,徐主任的诊断得到确认。经过紧张有序的抢救,王某转危为安。
结合这一病例徐教授说:在亚临床阶段有相当数量肿瘤细胞经血液循环或淋巴管,以癌栓的形式播散。国外文献对111例肿瘤病人尸检结果发现,癌栓率高达40%,其中直接致死因素占26%,肿瘤栓塞的可能性比目前估计的可能性要高,甚至有时栓塞即为某些肿瘤的首发症状。其机制为:一肿瘤细胞相互黏附形成的瘤细胞栓子;二肿瘤细胞和血小板或纤维蛋白原共同形成的混合栓子;三淋巴细胞黏附在一个或多个肿瘤细胞表面而形成的淋巴细胞-肿瘤细胞栓子。文献显示,引起肺栓塞的发生率高低依次是:肝癌、乳腺癌、胃癌、肾上腺癌和肾癌等。
另外,肿瘤细胞较正常组织细胞黏附性低,更容易脱落;肿瘤手术、放化疗等过程,也可促进癌栓栓塞。常见的有动脉系统和静脉系统栓塞。在动脉系统栓塞中,不论是肺部的原发肿瘤,还是肺转移癌,肿瘤侵及肺静脉是导致全身动脉系统栓塞最常见原因,尤其肺癌侵犯肺静脉的几率高达88%~92%。
癌性肺栓塞的临床表现有突发性呼吸困难、
胸痛、
咳嗽、咯血、发绀及充血性心力衰竭等,应结合病史进行血清酶学检查、心电图、胸片、增强CT/MRI、放射性核素肺灌注扫描等检查,尤其DSA是目前确诊栓塞的最可靠方法。
诊治包括一般处理,连续监测生命体征、血清酶学、血气分析、心电图、迅速高流量吸氧,镇静、止痛和解痉或溶栓处置,降低迷走神经张力。如有心衰或休克时,可实施抗心衰或抗休克。另外还有针对原发肿瘤的治疗。因此肿瘤科医生应掌握肿瘤栓塞知识和处理要点。